HONG KONG FINANCIAL PLANNING ASSOCIATION
香港理財規劃協會
保險理賠上訴
買醫保，就是想不幸患病時得到最適切的保障，但醫保危疾索償被拒個案仍不時有之，引起投保人及保險公司的爭拗。根據保險投訴局2021年年報，當局在2020年共接獲583宗投訴保險拒賠個案，涉及賠償額達626萬港元，而引起最多索償糾紛的兩類保險產品分別是住院/醫療保險及旅遊保險。
「有買無賠」是投保人的惡夢，但拒賠的起因是甚麼？又可以避免嗎？我們由保險合約原則開始為你一一剖析。
保險合約原則：建基於「最高誠信」（Utmost Good Faith）
保險合約建基於「最高誠信」原則，投保人有責任主動地如實向保險公司披露自己的健康狀況及病歷，以便保險公司根評估風險，決定會否徵收附加保費（加loading）、列明個別不保項目或是否承保等。
假如投保人違反「最高誠信」原則，即虛報或漏報健康狀況，保險公司最終也可拒絕賠償。而「沒有披露事實(Non-disclosure)」也是2020年投訴個案中的三大類別之一，僅次於「保單條款的詮釋(Application of policy terms)」，另排列於「不保事項(Excluded items)」之前。
個案一：先天性疾病
張先生（化名）為他11個月大的兒子購買了一份醫療保險，保單簽發後五天，其兒子入住私家醫院接受右腹股溝疝氣修補術，診斷結果為右腹股溝疝氣，張先生隨後向保險公司申索住院賠償。保險公司認為其兒子入院的病況屬先天性，遂根據保單條款的「不保事項」拒絕賠償。張先生雖然曾經向保險投訴局投訴，但該局的投訴委員會參考主診醫生意見、常見醫療文獻、以及受保人確診有關病況的時間後，同意其兒子的病況較大機會屬於先天性，而支持保險公司的決定。
個案二：沒有披露重要事實
陳先生（化名）於某年投保住院保險時於申請書上申報健康病歷，保險公司以標準條款承保。20個月後，陳先生在私家醫院接受有關冠狀動脈的治療，並向保險公司索償。保險公司調查後發現陳先生於投保前因腳、足踝及肩胛疼痛等症狀持續兩年經常求診，卻沒有在投保時申報上述病歷。保險公司遂以他沒有披露重要事實為由，拒絕發放住院賠償。
個案三：沒有醫療需要
李小姐（化名）因為反覆錄得腫瘤指標升高，於是入住私家醫院接受全身正電子電腦斷層掃描，以排除患癌的可能，她其後就是次入院的開支向保險公司索償。由於李小姐入院純為接受正電子電腦斷層掃描，住院期間並沒有接受任何特定治療，而該掃描可於門診診所進行，保險公司因是次住院沒有醫療需要而拒絕發放住院賠償。
個案四：合理手術費用
王先生（化名）為他的四歲兒子購買了一份提供全數賠償保障的醫療保單。他的兒子其後因直腸出血入住私家醫院接受結腸鏡檢查，醫生收取了港幣48,000元的手術費。王先生就手術費向保險公司索償，但保險公司認為手術費用過高，遂根據合理及慣常條款調整手術費賠償至港幣33,638元。王先生之後向保險投訴局投訴，該局的投訴委員會參考了醫院管理局有關「私家醫療服務項目」的參考收費表，得悉相關之檢查收費介乎港幣12,750元至19,350元，而保險公司作出的實際賠償，已較醫管局的參考收費上限高出七成，因此同意保險公司已作出合理的賠償。